جهت پس گرفتن کمک مالی ارسال شده لطفا اطلاعات زیر را ارائه بفرمایید.
نام*:
نام خانوادگی*:
ایمیل آدرس*:
تلفن تماس*: کشور*:
آدرس*:
تاریخ پرداخت کمک مالی*:
مبلغ کمک*:
شماره گواهی پرداخت*:
طریقه ارسال کمک (انتقال بانکی، پی پل، ...):
مشخصات بازپرداخت:
شماره حساب:
کد بانک:
آی دی پی پل یا سایر پلتفرمهای انتقال وجه:
علت درخواست عودت دادن کمک مالی صورت گرفته*: